Chef for akutberedskabet om meningitis-dødsfald: Et menneskeligt fejlskøn

Den 17-årige Hans Michael Graham Petersen døde nytårsdag af meningitis omkring et døgn efter, at han blev sløj.

På det døgn nåede Hans Michael Graham Petersen og familien at være i kontakt med akuttelefonen i hovedstaden tre gange. Ved sidste opkald får Hans Michael Graham Petersen at vide, at han selv skal køre på hospitalet, hvor hans liv ikke står til at redde.

Her forklarer læge Peter Berlac sagen.

Han er enhedschef hos Præhospital Akutmedicin i Region Hovedstaden. Dermed har han det øverste lægefaglige ansvar for akutberedskabet og også akuttelefonen 1813 i Hovedstaden.

Beklager manglende ambulance

Hvad er jeres vurdering af forløbet?

- Først og fremmest vil jeg gerne udtrykke vores dybeste medfølelse med de pårørende. Den her sag påvirker os alle sammen meget dybt, og vi tager sagen meget alvorligt.

- Dernæst har jeg behov for at sige, at jeg beklager meget, at vi ikke straks har sendt en akutambulance i forbindelse med drengens forløb.

- Vores personale ved akuttelefonen har helt korrekt vurderet, at der var tale om alvorlig, akut sygdom, og at han skulle indlægges akut, men det var et fejlskøn, at de ikke har sendt akut ambulance med akutlæge.

17-årige Hans Michael Graham Petersen blev syg nytårsaften.

Første opkald til 1813 fandt sted klokken 17:35, hvor faderen, Ivar Petersen, ringede til akuttelefonen. Her oplyste familien ikke, at de havde mistanke om meningitis.

- Det første opkald blev vurderet som værende influenzalignende sygdom, og der var ingen tegn på noget akut, alvorligt livstruende sygdom. Der blev sagt, at han skulle ringe igen, hvis tilstanden blev værre, hvad han også gjorde, forklarer Peter Berlac.

Om natten klokken 05:14 ringer Hans Peter Graham Petersen til 1813. Han fortæller om sorte mærker på kroppen og bliver bedt om at sende billeder af dem til 1813.

Klokken 05:40 ringer personalet ved 1813 tilbage til Hans Michael Graham Petersen efter at have set på billederne. Efter en pause i samtalen på syv minutter beder 1813 ham køre til Børne- og Ungeafdelingen på Nordsjællands Hospital i Hillerød.

Hvis I vurderer, at han skal indlægges akut, hvorfor går der så næsten 40 minutter, fra han selv ringer, til han får besked om, hvor han skal tage hen?

- Som sagt, det er et fejlskøn fra vores side, at der ikke er blevet sendt en ambulance med en akutlæge på det her opkald.

- Meningokoksygdom er en meget sjælden og meget farlig sygdom. Den har ofte meget vage, uspecifikke symptomer, og faresignaler som blødning i huden viser sig ofte meget sent i forløbet.

- Vores sundhedsfaglige visitator konfererede med en læge omkring drengens sygehistorie og viste billederne. Det var lægen, der besluttede, at patienten skulle indlægges akut, men det er et fejlskøn, at der ikke er blevet sendt en ambulance og en akutlæge til den her dreng.

Fejlskøn ikke at svare med ambulance

Hvornår er det et fejlskøn? Er det, når drengen fortæller om sine symptomer, eller er det et fejlskøn, da lægen kigger på billederne, som drengen sender ind?

- Det er et fejlskøn i forhold til hvilken respons, altså hastegraden af indlæggelse. Der er ingen tvivl om, at lægen har vurderet på baggrund af den her konference, at der er tale om akut, alvorlig sygdom, og at han skulle indlægges akut. Det er et fejlskøn, at man ikke har responderet med en akut ambulancetur med akutlæge.

Men er det forkerte skøn foretaget, da drengen overleverer sine symptomer gennem telefonen, eller er det fejlskøn truffet, da der er en læge, der kigger på de billeder, som han sender ind, og som I vurderer, 20 minutter efter han har ringet til jer?

- Det er et fejlskøn, at der ikke er sendt en ambulance som respons. Den korrekte respons er selvfølgelig akut indlæggelse, som det også blev besluttet, men det skulle have været med ambulance og helst med akutlæge og ikke henvise forældrene til at køre selv.

Hvorfor bliver der ikke reageret omgående?

- Meningokoksygdom, når den viser sig på denne måde, er meget svær. Drengen havde ikke klassiske tegn på meningitis, som vi ellers er meget opmærksomme på. Han var fuldstændig vågen og klart orienteret, men de her pletter, på baggrund af hans historie, burde have udløst en akutambulancekørsel med akutlæge. Det er en fejl fra vores side.

Jordemoderen gjorde det godt

Det er en jordemoder, der tager det her opkald som den sundhedsfaglig visitator. Hvilken betydning har det haft for forløbet?

- Jordemoderen, som var vores sundhedsfaglige visitator i drengens forløb, konsulterede med lægen. Gjorde det faktisk rigtig godt med at bede drengen om at sende billeder og har konsulteret med lægen, som så har truffet beslutningen om akut indlæggelse.

Af Region Hovedstadens hjemmeside fremgår det, at læger og sygeplejersker på 1813 bruger en systematisk visitationsguide til at afgøre, hvilken hjælp borgerne skal tilbydes. Derved træffes beslutningerne ud fra klare retningslinjer.

Er jeres visitationsguide fulgt til punkt og prikke i denne sag?

- Hvis vores visitationsguide var blevet fulgt, havde den udløst en ambulancekørsel med akutlæge.

Så den er ikke blevet fulgt til punkt og prikke?

- Den er ikke blevet fulgt i denne situation. Jordemoderen har konsulteret med lægen, som har ordineret akut indlæggelse, men responsen ifølge visitationsguiden er ikke blevet fulgt i det her forløb.

Hvorfor tager en jordemoder telefonen?

- Vi har to jordemødre ansat. De har gennemgået samme uddannelse som resten af personalet ved akuttelefonen.

- Vi laver løbende og individuelle opfølgninger med vores personale. Vi har ikke hidtil haft noget som helst at udsætte på nogle af dem. De skal altid konsultere med en læge, hvis der er noget, der falder uden for visitationsguiden, og guiden skal selvfølgelig følges.

Men her hvor visitationsguiden ikke er fulgt?

- Der er tale om et menneskeligt fejlskøn her. Der vil altid ske menneskelige fejl i sundhedsvæsenet også blandt læger. Det er også sket i det her tilfælde.

- Vi har dog her i akuttelefonen en meget stærk læringskultur, hvor vi drager læring af de fejl, vi og andre laver, og vidensdeler, så vi kan undgå dem fremover.

Ekstra opmærksomhed på meningitis

Peter Berlac fortæller, at akuttelefonen 1813 har omkring en million opkald om året. Alene i januar måned modtog akuttelefonen 82.000 opkald, siger han og understreger, at meningitis- og meningokoksygdomme er ekstremt sjældne med 40-50 tilfælde om året på landsplan.

Samtidig fortæller han, at der i øjeblikket er en ophobning af meningokoktilfælde i hovedstadsområdet.

Får det her forløb nogle konsekvenser for den måde, I håndterer opkald fra patienter på?

- Som udgangspunkt er der en skærpet opmærksomhed på grund af vores ledelsesudmelding af ophobning af meningokoktilfælde, så på den måde har det en konsekvens, at man skal være ekstra opmærksom på folk, der ringer ind med symptomer, der kan være meningitis.

- Ved mindste mistanke skal der afsendes akutambulance og akutlæge, som der også er sket ved 70 tilfælde allerede i år.

Får det her nogle konsekvenser for det personale, der var på vagt den pågældende dag?

- Jeg kan ikke drøfte personalemæssige sager, men jeg kan sige, at der har været en ledelsesmæssig opfølgning, og sagen ligger i øjeblikket hos tilsynslægen hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

Hvis du som læge havde taget telefonen?

Hvis det var dig, der havde taget telefonen, og en 17-årig dreng ringer ind: Han har haft 39 i feber eftermiddagen inden. Nu er klokken fem om morgenen. Han siger til dig, at han har så store smerter i sine fødder, at han næsten ikke kan gå, og han er begyndt at få sorte pletter flere steder på kroppen. Hvad ville du så gøre?

- Så havde jeg selvfølgelig fulgt vores retningslinjer, men også min lægelige baggrundsviden og afsendt en akutambulance og en akutlæge.

Har I nogen planer om at ændre på personalesammensætningen, så der eksempelvis kun er sygeplejersker og læger?

- Vi har over 200 ansatte, hvoraf vi har over 100 læger, og vi har to jordemødre ansat. De er alle sammen uddannet på samme måde i akuttelefonen, og de skal alle sammen følge vores visitationsguide og retningslinjer.

- Er der noget, der falder udenfor, er der noget, de er i tvivl om, eller har de behov for konference, så er vores læger til stede hele tiden.

Hvem skulle have truffet en beslutning om at sende den ambulance, som ikke bliver sendt?

- Vi har fælles beslutningsansvar, men når lægen er inddraget, er det lægen, der beslutter, at der er tale om akut indlæggelse, og så skal der drøftes hastegrad – om det er med ambulance eller på anden vis.

Hvordan foregår det, når en sundhedsvisitator sidder med et spørgsmål, som de gerne vil sende videre?

- Den sundhedsfaglige tager imod opkaldet og præsenterer det for lægen, der træffer beslutning om, hvad der skal ske. Om patienten skal indlægges, eller om der skal ske noget andet – eventuelt overtage opkaldet selv.

- Responset er altid jævnfør vores visitationsguide, og i det her tilfælde, hvis man havde fulgt guiden, havde det udløst en akutambulance med akutlæge.

Retningslinjerne er gode nok

Så det, der er sker her, er en menneskelig fejl både i første og andet led?

- Et menneskeligt fejlskøn, og det kan vi kun beklage dybt. Der burde være blevet sendt ambulance og akutlæge.

Bliver der opdateret relevante vejledninger og retningslinjer på grundlag af den læring, I har gjort i den her sag?

- I den her sag har vi nøje kigget efter, om retningslinjerne har været gode nok, og det er de faktisk. Havde hun fulgt dem, havde det udløst en ambulance og en akutlæge.

- Derudover kan jeg fortælle, at vi løbende laver audit (undersøgelser, red.). Hver måned gennemgår vi 160 tilfældige opkald til 1813, og vi gennemgår også 60 til 80 visitationer til børnemodtagelsen hver måned.

- Derudover har vi løbende statussamtaler med al vores personale, hvor vi tager ti tilfældige samtaler, de har været igennem for at se om deres samtaleteknik og visitation er i orden, eller om der er behov for efteruddannelse eller oplæring eller andre tiltag.