Da hjemmeplejen åbnede døren til lejligheden, lå Nathja Silke Larsens 76-årige mor konfus på gulvet. Hun havde kun trusser på og var våd over det hele.
Ifølge journalnotater talte hun usammenhængende til hjemmeplejen. Hun fortalte, at hun havde ondt i hovedet, men kunne ikke fortælle, hvor længe hun havde ligget på gulvet.
Moderen boede i en to-værelses lejlighed i Hvidovre og fik hver dag besøg af hjemmeplejen, der skulle skylle den kunstige blære og det kateter, hun havde fået efter en kræftsygdom nogle år tidligere.
Kort efter, at de ansatte fandt hende, ringede de 112. Nathja Silke Larsens mor blev indlagt, men døde seks dage senere på hospitalet af blodforgiftning, forårsaget af infektion i urinvejene.
Passede kommunen på min mor?
Nathja Silke Larsen vil gerne vide, hvad der skete med hendes mor i dagene op til indlæggelsen. Men der står ingenting i moderens journal, som DR Nyheder har fået aktindsigt i.
Og derfor er hun ikke sikker på, at kommunen faktisk passede ordentligt på hendes mor.
- Jeg er bange for, der ikke er nogen, der har taget sig af min mor. Hun døde af en blodforgiftning, der kan opstå på meget meget kort tid, og jeg er frustreret over, at der ikke er nogen af de sundhedsfaglige mennesker, der er kommet i min mors hjem, som har undret sig.
Fem dage før moderen blev fundet på gulvet i lejligheden, havde hun været på kommunens daghjem. Her havde hun været sløj. Det skriver daghjemmet i hendes journal og beder hjemmeplejen holde ekstra godt øje med hende de kommende dage.
Men i de fem dage der går fra besøget på daghjemmet, til hun blev fundet i sin lejlighed, står der intet i hendes journal, selv om de ansatte ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed har pligt til at reagere på bekymringen fra daghjemmet og notere det i journalen.
- Jeg bliver vanvittigt vred og tosset over, at der ikke er dokumenteret det, der skal, og at jeg ikke kan se, hvad der er sket med min mor i fem dage.
Eksemplet med Nathjas mor står ikke alene.
For hjemmeplejen undlader ofte at skrive fyldestgørende i borgernes journaler om aktuelle og potentielle problemer, om borgernes sygdomme, om pleje og behandling.
Ud af 43 rapporter i 2020 er der i 32 af dem fundet fejl i journalføringen.
Det viser en gennemgang, som DR Nyheder har lavet af de tilsynsrapporter, der ligger på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
Samme billede tegnede sig i 2017-2019, hvor styrelsen ved tilsyn i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen fandt fejl i journalerne ved mere end halvdelen af tilsynene. Det fremgår af en rapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Ifølge Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, er det klokkeklart, at det kan få alvorlige konsekvenser, når journalerne er fyldt med huller.
- I værste fald kan det betyde, at patienterne ikke bliver behandlet for det, de skal. De kan også blive fejlbehandlet og blive påført en skade eller sygdom af den fejlagtige behandling, de så modtager.
- I allerværste fald kan det få fatale konsekvenser for patienten, siger Anette Lykke Petri.
Hun kan ikke udtale sig om den konkrete sag med Nathjas mor.
- Men jeg kan sige generelt, at når der står et obs i en patients journal, så er det selvfølgelig, fordi der er noget, der skal observeres.
- Og hvis der ikke er skrevet noget i journalen over flere dage, så er der ikke noget konkret bevis for, at det rent faktisk er observeret. Det er tab af viden og kan få alvorlige konsekvenser, siger hun.
'Vi passede på Nathjas mor'
Pernille Haaning er leder af sygeplejen og hjemmeplejen i Hvidovre Kommune, og hun forsikrer, at ansatte i hjemmeplejen rent faktisk besøgte Nathjas mor i de fem dage, inden hun blev fundet liggende konfus på gulvet i sin lejlighed.
- Vi kan se i vores systemer, at der har været sosu-assistenter svarende til det, vi har en aftale om. Derfor er hun efter vores vurdering hver dag blevet tilset af kompetent personale, siger Pernille Haaning.
Men hun erkender, at det er en fejl, at journalen er tom i fem dage, efter at hjemmeplejen eksplicit bliver bedt om at holde ekstra godt øje med Nathjas mor.
- Vi skulle have skrevet, hvordan borgeren har det, hvordan ser borgeren ud, og hvordan borgeren opfører sig. Det er ikke godt nok, at vi skal finde det mundtligt hos medarbejderne bagefter, siger Pernille Haaning.
Ansvaret ligger dog også hos ledelsen - altså hende selv.
- Mange af vores borgere bliver besøgt mange gange om dagen, hvor de ligner sig selv i langt de fleste tilfælde, men derfor skal man skrive, at alting er, som det plejer at være. Der ligger en ledelsesmæssig indsats der, som vi er nødt til at kigge på.
Fuldstændigt uacceptabelt
Allerede for tre år siden afdækkede DR Nyheder problemer med blandt andet journaladgang i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen.
To ministre blev kaldt i samråd i 2018, og de indskærpede over for kommunerne, at de skulle få rettet op på sagen.
Året efter fortsatte problemerne, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed gav en række påbud, fordi tilsynsbesøg havde afdækket fejl og mangler ikke mindst med journalføringen.
Ifølge Bjarne Hastrup, direktør i Ældre Sagen, handler det om noget helt grundlæggende, når behandlingen af ældre bliver lagt i hænderne på kommunens hjemmepleje.
- Vi skal først og fremmest have styr på arbejdsgangene, eksempelvis journalføring, fordi det drejer sig om liv og død. Ovenpå det kan vi lægge omsorg og pleje.
Han kalder det "fuldstændig uacceptabelt", når kommunerne ikke overholder reglerne om journalføring.
- Det er et minimumskrav, at journalføringen er i orden. Hvis ikke den er i orden, kan man ikke følge med i den udvikling, der sker med patienten.
- Og I skal tænke på, at det er ældre mennesker, der er fuldstændig i kommunens vold, i institutionens vold eller medarbejdernes vold, siger Bjarne Hastrup.
Løsningen er, at kommunerne kommer op på siden af hospitalerne.
- Kommunerne skal prioritere området journalføring og medicinering helt i top. De skal lære af hospitalerne, hvor der er fuldstændig styr på arbejdsgangene. Det skal der også være i hjemmeplejen, siger Ældre Sagens direktør.
Det må ikke ske for andre
Nathja Silke Larsen besøgte ikke sin mor i de skæbnesvangre dage, før hun faldt om i lejligheden, fordi hun selv var alvorligt syg efter en hjerneblødning.
- Når jeg ikke selv kan være til stede og hjælpe min mor, tænker jeg, at systemet har et ansvar for at passe på min mor.
Selv hvis hendes mor rent faktisk blev set af hjemmeplejen, i dagene inden hun blev fundet på gulvet, så håber Nathja Silke Larsen hendes mors død kan skabe en debat om ældreplejen i Danmark.
- Jeg vil have noget fokus på, hvordan vi behandler de gamle mennesker. Det må aldrig ske igen, at et menneske dør af en blærebetændelse, fordi der blandt andet ikke bliver dokumenteret. Jeg ønsker at hjælpe til, at det ikke sker igen, og at der bliver kigget på det.
Har du eller nogen af dine pårørende haft dårlige – eller gode – oplevelser med hjemmeplejen eller hjemmesygeplejen? Så hører vi gerne fra dig. Du kan sende en mail til gto@dr.dk.