En mand i Nyborg lå død i sin lejlighed i næsten en måned, selv om Nyborg Kommune godt var klar over, at manden var død.
I en mail til Nyborg Kommunes ældreudvalg kalder sundheds- og ældrechef Solveig Christiansen sagen for "en voldsom og uværdig hændelse".
Hun forklarer i mailen, at Nyborg Kommune - på grund af "en menneskelig fejl" - ikke fik kontaktet mandens læge efter dødsfaldet, og derfor blev det påkrævede ligsyn ikke foretaget, ligesom der heller ikke blev lavet en dødsattest.
På grund af fejlen endte manden med at ligge død i sit hjem i fire uger, før det ved et tilfælde blev opdaget, hvad der var sket.
En aftenvagt opdagede, at et vindue stod åbent ind til borgerens lejlighed, og undrede sig, fordi hun vidste, at borgeren var død og burde være blevet både afhentet og begravet. Det var han ikke, for da hun kiggede ind ad vinduet, lå manden stadig i sin seng.
Uværdigt og tragisk
Og det er ikke godt nok, mener formanden for ældreudvalget, Kaj Refslund (V), som vil have en redegørelse for hændelsen.
- Vores borgere skal ikke være usikre eller utrygge for at dø i deres eget hjem med baggrund i det her. Bestemt ikke, og det vil jeg gøre alt for at forhindre. Én sag er en for meget i min verden, siger han.
Sundheds- og ældrechef Solveig Christiansen skriver i sin redegørelse, at hun selv er "uendelig ked af" situationen og kalder det "en tragisk afslutning på et levet liv."
- Det er en ganske forfærdelig skæbne og meget uværdig måde, at et medmenneske skal komme herfra på, og vi er alle meget påvirkede af situationen, skriver hun.
Kommunen har indberettet sagen som en såkaldt utilsigtet hændelse, skriver ældrechefen i sin redegørelse, hvor hun også oplyser, at både medarbejdere og ledere er meget berørte over situationen, og at de er blevet tilbudt krisepsykolog.
'Det er så trist'
Solveig Christiansen har over for DR svært ved at forklare, hvordan det kunne ske, at manden - som nu er bisat - blev glemt og lå død i næsten en hel måned.
- Medarbejderne har stået i en voldsom situation og får ikke clearet af med hinanden efterfølgende, hvem der tager den næste opgave i forhold til det videre forløb. Det er rigtig beklageligt og trist, og vi har været og er meget påvirkede af det alle sammen.
Du skriver i redegørelsen, at alle jeres retningslinjer for, hvad der skal ske, når man dør i eget hjem, er, som de skal være. Men hvordan harmonerer det med, at en borger kan ligge død i fire uger, selv om I godt ved, at han er død?
- Vores retningslinjer er beskrevet. Så står vores medarbejdere i en krisesituation, hvor der sker rigtig mange voldsomme ting på kort tid, der gør, at man ikke få samlet op på selve hændelse og aftalt: Hvad gør vi nu? Jeg ved ikke, hvad jeg skal sige mere end det, siger hun og fortsætter:
- Det er så trist, at man skal være udsat for det her. Vi kan ikke gøre andet lige nu end at analysere på årsagen og lære af de fejl, der er sket, og vi undskylder selvfølgelig for det, der er sket.
Får hændelsen nogen konsekvenser?
- Det får ikke nogen ansættelsesretlige konsekvenser. Vi har analyseret hele forløbet og gennemtjekket vores retningslinjer, og de er, som de skal være. Mennesker laver fejl, og vi taler åbent om de fejl, der sker, netop så vi kan lære af dem i hele organisationen.
Er det nok til at sikre, at en sådan situation ikke kan opstå igen?
- Jeg kan aldrig udstede nogen 100 procents garanti for, at ting ikke sker. Men jeg er helt overbevist om, at der er rigtig mange, der lærer af det, der er sket her.