Trods en svær hjerneskade praktiserede en vestjysk psykiater i flere år. Sundhedsstyrelsen modtog fra 2004 alvorlige advarsler om psykiaterens behandlinger fra patienter, pårørende, kommuner, læger og misbrugscentre.
Alligevel gik der ni år fra den første advarsel, og indtil Sundhedsstyrelsen i 2013 fratog psykiaterens autorisation midlertidigt.
At der gik så lang tid, beklager Sundhedsstyrelsens direktør, Else Smith, nu til DR Nyheder.
- Jeg beklager, at der har været for lange pauser, men de skridt vi har taget i sagen, er egentlig den måde, vi meget ofte går ind, siger hun i et interview i TV Avisen mandag aften, som du kan se øverst i artiklen.
Her forklarer Else Smith også, at Sundhedsstyrelsen er i gang med at forbedre sit tilsyn.
Stop i 2012
Efter flere år med alvorlige indberetninger valgte Sundhedsstyrelsens embedslæger, der varetager tilsynet med lægerne ude i landet, at inddrage sagen om den hjerneskadede psykiater til den centrale Enhed for Tilsyn i Sundhedsstyrelsen i marts 2012.
Her kunne Sundhedsstyrelsen have stoppet psykiateren med det samme, vurderer Mette Hartlev, professor i sundhedsjura ved Københavns Universitet, der har set på sagen.
- Man kunne have bedt om at få nogle speciallægeerklæringer og kunne have bedt lægen om at stoppe sit virke, indtil man fik erklæringerne og kunne vurdere, om det var forsvarligt, at han fortsatte med at arbejde som psykiater, siger hun.
Frivillige aftaler
Men Sundhedsstyrelsen stopper ikke psykiateren her. Først i maj 2013 - 14 måneder senere - vælger Sundhedsstyrelsen at fratage psykiaterens autorisation, selvom de alvorlige indberetninger fortsætter.
Else Smith mener dog, at Sundhedsstyrelsen handlede i perioden.
- Vi lavede nogle frivillige aftaler, og så blev der lavet nogle ristriktioner, siger Else Smith.
Tidslinje
Hvad der skete i løbet af de 14 måneder, hvor sagen lå centralt hos Sundhedsstyrelsen, har DR Nyheder for indsigt i gennem aktindsigter blandt andet Sundhedsstyrelsens dokumenter.
Perioden kan du få indblik i herunder, hvor man kan få indtryk af, hvad der skete på Sundhedsstyrelsens møder med psykiateren, og hvordan psykiateren håndterede de frivillige aftaler, Else Smith henviser til.
Der er dog oplysninger, vi ikke har fået aktindsigt i. Derfor er tidslinjen ikke et fyldestgørende billede. Vi har valgt ikke at nævne psykiateren ved navn. I tidslinjen her hedder han derfor blot NN.
2012
Marts 2012: Embedslægerne overdrager sagen om NN til Enhed for Tilsyn i Sundhedsstyrelsen.
Juni 2012: Sundhedsstyrelsen holder møde med NN. I referatet fra mødet fremgår det, at NN "havde modtaget talrige kritikker for sine mangelfulde speciallægeerklæringer", og at han ikke kan redegøre for kriterier for at ordinere medicinen Zyprexa.
NN fortæller til mødet, at han ikke er så god til skizofreni.
Juli 2012: NN skriver til Sundhedsstyrelsen, at han udleverer medicin forsvarligt og ikke genudleverer.
August 2012: I et brev fra Sundhedsstyrelsen til NN står der, at Sundhedsstyrelsen mener, at NN's udskrivninger af afhængighedsskabende lægemidler, herunder centralstimulerende, sker på uforsvarlig vis.
NN fratages fra denne dag retten til at ordinere disse.
September 2012: NN gør Sundhedsstyrelsen opmærksom på, at deres aftale fra seneste møde var, at han ikke måtte ordinere centralstimulerende lægemidler, men gerne antipsykotika og antidepressiver.
Sundhedsstyrelsen ændrer herefter indskrænkningen, så den kun gælder retten til centralstimulerende lægemidler (som ADHD-medicinen Ritalin, red.).
November 2012: En praktiserende læge skriver til embedslægen, at han mener, at NN har prøvet at få ham til at hjælpe med at omgå det forbud, han har fået mod at udskrive Ritalin og andre centralstimulerende lægemidler.
2013
Januar 2013: Sundhedsstyrelsen har mistanke om, at NN's behandlinger med afhængighedsskabende lægemidler ikke lever op til Sundhedsstyrelsen vejledninger. Beder NN om redegørelse for hver patient.
April 2013: Embedslægen modtager brev fra hustruen til en af NN's patienter. Hun skriver, at manden har ringet til NN om udlevering af medicinen Seroquel. Hun beskriver, at NN hyppigt genudskriver medicin til hendes mand.
Maj 2013: NN bliver frataget autorisationen af Sundhedsstyrelsen, da NN "kan være til overhængende fare" for sine patienter.
Sundhedsstyrelsen tager autorisationen fra NN med henvisning til hjerneskaden fra 2002.
Du kan se hele tidslinjen i psykiater-sagen her:
Du kan læse mere om sagen på vores temaside her, og hvis du mener at have oplysninger i sagen, hører vi gerne fra dig på psykiatri@dr.dk
Hvis du har mistanke om, at du er blevet fejlbehandlet af den hjerneskadede psykiater fra Vestjylland, skal du kontakte din praktiserende læge. Det oplyser Region Midtjylland til DR Nyheder.