Sundhedsstyrelsen var i flere år bekendt med, at en hjerneskadet psykiater havde stillet forkerte diagnoser og fejlmedicineret børn. Det viser dokumenter, som 21 Søndag har fået indsigt i.
Alligevel fortsatte han i årevis med at tage nye børn ind i sin praksis og give dem stærk medicin, uden at styrelsen stoppede ham. Alene fra maj til oktober 2011 ordinerede han 73 gange medicin til børn og unge.
Det får nu flere sundhedsordførere til at kræve ændringer af Sundhedsstyrelsen.
- Jeg synes, det er meget vigtigt, at det får nogle konsekvenser. At vi ikke bare sidder på vores hænder. Der skal ske nogle forandringer i Sundhedsstyrelsen, siger sundhedsordfører for Enhedslisten, Stine Brix.
Spørgsmål om ressourcer
Stine Brix vil blandt andet have undersøgt, om de danske tilsynsmyndigheder har de ressourcer, som er nødvendige for at gøre deres arbejde.
Et område som også Venstres sundhedsordfører, Sophie Løhde, mener skal undersøges. Hun er ligesom de øvrige ordførere chokeret over de seneste afdækninger.
- Grænserne for sundhedsmyndighedernes massive svigt rykker sig nu endnu en gang, og denne gang er det børnene, det går ud over, forklarer hun.
- Jeg er rystet over, at Sundhedsstyrelsen ikke har grebet ind og reageret på baggrund af de mange og meget alvorlige indberetninger, som de har fået.
I samråd tirsdag
Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) er blevet kaldt i samråd tirsdag - både i et, der er åbent for offentligheden, og et, der er lukket.
Ved sidstnævnte vil sundhedsordfører for Dansk Folkeparti, Liselott Blixt, have navne på bordet.
- Vi har nogle ansvarlige i Sundhedsstyrelsen, som bliver nødt til at stå til ansvar for, hvorfor man ikke reageret, forklarer hun.
Én af de personer i Sundhedsstyrelsen, hvis rolle i sagen Liselott Blixt vil have afklaret, er administrerende direktør Else Smiths.
- Hvis hun har haft et ansvar i det her som direktør, så bør hun selvfølgelig gå af, siger hun.
Reform af Sundhedsstyrelsen
Sundheds- og psykiatriordfører for SF, Özlem Cekic, har også tidligere udtalt, at Else Smith - ovenpå sagen - ikke kunne blive på posten i styrelsen. De seneste afdækninger understreger, ifølge ordføreren, at direktøren ikke er sin opgave voksen.
Var det samme sket i en privat virksomhed, havde det kostet hoveder, mener Özlem Cekic.
Foruden fyringer ser hun gerne, at der kommer en reform af hele styrelsen - og at der blandt andet også bliver sat fokus på de frivillige aftaler, som Sundhedsstyrelsen har lavet med læger, og som af lektor i sundhedsret ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, betegnes som ulovlige.
Styrelsen har selv forklaret, at de fremadrettet stopper med at lave den slags aftaler, men ifølge Özlem Cekic skal der også ryddes op i de aftaler, som allerede er indgået med læger.
- Hvad laver de læger nu? Er der nogen, der holder øje med dem, og hvad skal vi gøre, for at sikre, at de ikke har patientkontakt. Det, synes jeg, er sindssygt vigtigt, siger hun.
Ordfører: Jeg forstår ikke mine kollegaer
Hos Socialdemokratiets sundhedsordfører, Flemming Møller Mortensen, er tonen dog en noget anden.
Han påpeger, at sagen om den hjerneskadede psykiater ikke adskiller sig fra sagen om psykiateren Arne Mejlhede, og at den allerede har fået konsekvenser for Sundhedsstyrelsen.
Det kostede blandt andet jobbet for daværende tilsynschef Anne Mette Dons og direktør Vagn Nielsen. Derudover blev der gennemført en uafhængig international undersøgelse af Sundhedsstyrelsens praksis.
- Her fulgte vi alle anbefalingerne. Blandt andet har vi ændret tilsynet fra at være et rutinetilsyn til at basere sig på risikofaktorer, forklarer han.
- Så jeg forstår ikke, hvad det er, mine kollegaer vil.
Sundhedsstyrelsen skal have muskler
Flemming Møller Mortensen vil - som Sophie Løhde og Stine Brix - dog meget gerne se nærmere på, om styrelsen har ressourcer nok til at gøre deres arbejde:
- Vi skal være sikre på, at Sundhedsstyrelsen har de muskler, som er nødvendige for, at de kan udføre deres vigtige arbejde - nemlig at føre tilsyn.
Sundhedsstyrelsen: Vi har handlet for langsomt
I 21 Søndag erkendte administrerende direktør i Sundhedsstyrelsen, Else Smith, at styrelsen havde handlet for langsomt i sagen med den hjerneskadede psykiater.
- Set med 2015-øjne - og også mine øjne - er det, der er sket, ikke i orden, sagde hun.
Styrelsen har ifølge Else Smith arbejdet med at forbedre procedurerne siden 2013, og de er også i gang med en handlingsplan, der skal gøre sagsbehandlingen bedre.
Du kan læse mere om sagen på vores temaside her (link), og hvis du mener at have oplysninger i sagen, hører vi gerne fra dig på psykiatri@dr.dk
Hvis du har mistanke om, at du er blevet fejlbehandlet af den hjerneskadede psykiater fra Vestjylland, skal du kontakte din praktiserende læge. Det oplyser Region Midtjylland til DR Nyheder.