Selvom sundhedsminister Nick Hækkerup (S) i februar bestilte en fuldstændig redegørelse af Sundhedsstyrelsen i sagen om den hjerneskadede psykiater fra Vestjylland, mangler redegørelsen centrale oplysninger.
DR Nyheder er kommet i besiddelse af den fortrolige redegørelse og ved at sammenligne den med oplysninger fra blandt andet politirapporter, patientjournaler, obduktionsrapporter og andre dokumenter fra politiet, Patientombuddet og Patienterstatningen kan DR Nyheder dokumentere, at redegørelsen ikke er fuldstændig.
Herunder kan du få indblik i fem centrale oplysninger, som Sundhedsstyrelsen ikke har med i redegørelsen til Folketinget og se tre eksperters vurdering af, hvorfor oplysningerne burde have været nævnt.
1) Omfang af børn blandt patienter Den hjerneskadede psykiater behandlede børn, selvom han ikke var børnepsykiater. I Sundhedsstyrelsen redegørelse bliver det ikke nævnt, at styrelsen kendte til omfanget af psykiaterens behandling af børn.
Det bliver ikke oplyst, selvom der i Sundhedsstyrelsens mødeindkaldelse sendt til den hjerneskadede psykiater 13. juni 2012 står:
"De har foretaget 73 ordinationer til børn og unge i alderen 10-17 år i perioden maj til oktober 2011."
Central oplysning Ifølge professor i forfatningsret ved Københavns Universitet, Jens Elo Rytter, er oplysningen væsentlig for Folketinget, fordi den pågældende psykiater har foretaget behandlinger, som han ikke var autoriseret til:
- Det hører da med til helhedsbilledet af, hvordan den her person har ageret.
Lektor i forvaltningsret ved Aalborg Universitet, Sten Bønsing, er enig:
- Det er jo en oplysning, der er central, når man skal lave et billede af, hvad der har været situationen i forbindelse med ordinering og behandling af børn.
2) Interesse i ligsyn I december 2008 blev en af psykiaterens patienter, 30-årige Ronni Kristensen, fundet død.
I Sundhedsstyrelsens redegørelse bliver omstændighederne omkring ligsynet beskrevet sådan her:
"Ved ligsyn den 7. december 2011 af en tidligere misbruger, RK, der havde været patient hos (psykiateren red.), fik en medarbejder fra Sundhedsstyrelsens Embedslægeinstitution Midtjylland mistanke om, at store doser antipsykotisk medicin kunne være årsag til dødsfaldet."
Det fremgår derimod ikke af redegørelsen, at embedslægeinstitutionen - ifølge Ronni Kristensens egen læge - ikke selv havde interesse i at et retslægeligt ligsyn blev gennemført, og at dødsårsagen dermed blev undersøgt nærmere.
I Ronni Kristensens journal fra egen læge skriver lægen på dødsdagen følgende:
- Embedslæge finder sagen uden deres interesse. Jeg kunne godt tænke mig alm. section mhp dødsårsag.
Samme oplysning står i politiets afhøringsrapport af lægen, og i et internt notat fra Embedslægerne Midtjylland fremgår det også, hvad lægen fortalte politiet følgende:
"han havde talt med en kvindelig embedslæge i Århus, som på de oplysninger han gav, havde udtalt, at der fra Embedslægeinstitutionens side ikke havde været interesse i retsligt ligsyn."
Det retslægelige ligsyn blev gennemført, selvom embedslægeinstitutionen havde modsat sig det, fordi politiet ønskede det.
En væsentlig oplysning Oplysningen om embedslægens manglende interesse i ligsynet skulle have været med i redegørelsen, fordi det siger noget om Sundhedsstyrelsens rolle i sagen, mener de to juridiske eksperter.
Jens Elo Rytter hæfter sig ved, at Sundhedsstyrelsen i redegørelsen giver indtryk af, at det er dem og ikke politiet, der får den første tanke om, at noget kan være galt.
- Man giver deciderede forkerte oplysninger. Sundhedsstyrelsen skriver, at det var embedslægen selv der ved et ligsyn fik en mistanke om, at der var et problem her, mens virkeligheden øjensynligt var, at Sundhedsstyrelsen havde modsat sig et ligsyn, siger han.
Sådan her lyder det fra Sten Bønsing:
- Det er jo en væsentlig oplysning i et billede af, hvor meget Sundhedsstyrelsen agerer i sagen, og hvor meget de tager initiativ til, at alt bliver afdækket.
3) Hvem handlede først? Ronni Kristensens dødsfald fører senere til en retssag mod psykiateren. I Sundhedsstyrelsens fortrolige redegørelse fremstår det som om, at det var Sundhedsstyrelsen, der alene tog initiativ til sagen.
I redegørelsen står der:
"Den 8. oktober 2013 bad Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed Midt- og Vestjyllands politi om at rejse tiltale mod (psykiateren red.) for grov og forsømmelig behandling af (Ronni Kristensen red.)."
Det bliver derimod ikke oplyst, at Statsadvokaten allerede to uger forinden - 25. september - bad Sundhedsstyrelsen om en udtalelse til en sag mod psykiateren om blandet andet Ronni Kristensens dødsfald.
Oplysningen burde have været med i redegørelsen ifølge Jens Elo Rytter, fordi den viser, hvor aktivt Sundhedsstyrelsen reagerer på oplysninger, der kommer frem:
- Man kunne have forventet, at en myndighed som Sundhedsstyrelsen selv ville reagere på dødsfaldet, men her er det politiet, der reagerer. Igen tyder det på en form for passivitet.
I september 2014 bliver psykiateren idømt en bøde på 10.000 kroner for at have "udvist grovere forsømmelse og/eller skødesløshed" i sagen om Ronni Kristensens dødsfald. Dommeren finder det dog ikke bevist, at psykiaterens behandling var direkte skyld i Ronni Kristensens død.
4) Flere punkter hos politiet Udover en vurdering af Ronni Kristensens dødsfald beder Statsadvokaten også Sundhedsstyrelsen vurdere, om der mere generelt er tale om, at psykiateren udviser gentagen forsømmelse eller skødesløshed i sin patientbehandling.
Den information er heller ikke med i redegørelsen, og der står heller ikke, at Sundhedsstyrelsen svarede, at man ikke mente, der var grundlag for at rejse en bredere sag mod psykiateren.
I et svar fra Sundhedsstyrelsen til Midt- og Vestjyllands Politi fra 29. november 2013, som DR Nyheder har fået gennem aktindsigt hos politiet, står der:
"Sundhedsstyrelsen finder ikke efter nærmere gennemgang af journalerne, at der er baggrund for at statuere, at (psykiateren red.) har gjort sig skyldig i gentagen forsømmelse eller skødesløshed i sin patientbehandling".
Noget at komme efter Sten Bønsing og Jens Elo Rytter vurderer, at også denne oplysning viser Sundhedsstyrelsens rolle i sagen, og at det er relevant for Folketinget.
- Det havde nok været centralt, hvis Sundhedsstyrelsen lidt grundigere havde overvejet, om man skulle tage politiets henvendelse op til overvejelse. Så det er jo en central oplysning, forklarer Sten Bønsing.
- Det er igen et eksempel på, at politiet altså har en opfattelse af, at der er noget at komme efter, men Sundhedsstyrelsen, som er ansvarlig for tilsynet med den pågældende psykiater, har en anden opfattelse, selvom der er visse ting, der tyder på, at det kunne være noget at kigge nærmere på, siger Jens Elo Rytter.
5) Misvisende gengivelse
I tiden fra 2004 til 2013 har Sundhedsstyrelsen flere gange fået læger til at undersøge, om psykiaterens hjerneskade var for alvorlig til, at han kunne behandle patienter.
Resultaterne er skrevet ned i en række speciallægeerklæringer. Men flere af erklæringerne har været mangelfulde og af ringe kvalitet, mener Retslægerådet. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens fortrolige redegørelse.
Som en slags forsvar skriver Sundhedstyrelsen i sin redegørelse, at styrelsens egen sagkyndige i neurologi har vurderet speciallægeerklæringerne. Og styrelsen konkluderer blandt andet, at:
"Den sagkyndige fandt intet grundlag for at kritisere undersøgelserne/erklæringerne".
Men den gengivelse er misvisende, lyder det fra Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsjura ved Syddansk Universitet. Han har læst hele vurderingen fra den sagkyndige.
- Man kan ikke lave den konklusion, Sundhedsstyrelsen gør. Den sagkyndige skriver det stik modsatte, for han betegner speciallægeerklæringerne som summariske og skriver, at de bygger på referat af samtaler, siger Kent Kristensen.
Han mener, at Sundhedsstyrelsen på flere punkter gengiver den sagkyndiges vurdering forkert. Derved stiller Sundhedsstyrelsen sig i et bedre lys, end der er grundlag for, siger Kent Kristensen.
Løftet øjenbryn
Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) har ikke ønsket at stille op til interview med DR Nyheder, men siger i en skriftlig kommentar, at han "har bedt Sundhedsstyrelsen om en fuldstændig redegørelse, fordi han ønsker, at alt skal frem i sagen".
- Hvis væsentlige oplysninger er udeladt af redegørelsen, så er det ikke kun Folketinget, men også ham som minister, der har grund til at løfte øjenbrynene. Og det vil der blive fulgt op på, lyder det i kommentaren.
Sundhedsstyrelsen oplyser til DR Nyheder, at Sundhedsstyrelsen ikke kan kommentere på oplysninger, der er givet til Folketinget i form af en fortrolig redegørelse.
DR Nyheder har fået tilladelse af Ronni Kristensens nærmeste familie til at fortælle om oplysningerne i hans sag.
Du kan læse mere om sagen på vores temaside, og hvis du mener at have oplysninger i sagen, hører vi gerne fra dig på psykiatri@dr.dk.
Opdateret 11. marts kl. 20.58 med skriftlig kommentar fra ministeren.