Læger og andet sundhedspersonale skal blive bedre til at lære af deres fejl.
Det fastslår formanden for Folketingets Sundhedsudvalg, Liselott Blixt (DF), efter DR’s afdækning af, at sundhedsvæsnet gennem flere år har begået de samme fejl i sager om sygdommen meningitis.
- Når den samme fejl går igen, må der være noget ravruskende galt, siger hun.
Fejl igen og igen
DR’s research viser, at mindst 24 gange mellem 2000 og 2017 har læger, sygeplejersker eller ambulancepersonale fået kritik i sager, hvor en patient har haft meningitis eller symptomer på sygdommen.
Samtidig har myndigheden for patientklager i rapporter fra både 2007, 2011 og 2014 påpeget, at der er problemer med at opdage og behandle meningitis blandt sundhedspersonale.
- Jeg undrer mig, hvad har man gjort, når man har været ude og sige, at der er noget galt. Har man gjort noget eller bare ladet stå bi, siger Liselott Blixt.
DF'eren vil nu gå til den fungerende sundhedsminister, Karen Ellemann-Jensen (V).
- Det undrer mig meget at man ikke ser den her læring. Ministeren bliver nødt til at rykke ud til regionerne og sige: Det her skal fungere, siger Liselott Blixt.
Artiklen fortsætter under grafikken.
- Vi skal lære af fejl
Også Dansk Selskab for Patientsikkerhed, der er en uafhængig organisation, efterlyser, at sundhedsvæsenet i højere grad lærer af de fejl, der sker.
- Der bliver ved med at ske de samme fejl igen og igen, fordi vi simpelthen ikke har været nok opmærksomme, hvad løsningerne er på problemerne, og så at få løsningerne ført ud i livet, siger selskabets formand, Inge Kristensen.
Siden 2004 har sundhedsvæsenet indrapporteret fejl, de såkaldte utilsigtede hændelser, fordi systemet skal lære af egne fejl. Men om det sker, tvivler Liselott Blixt på.
- Jeg er rigtig bange for, om man indsamler alle de her utilsigtede hændelser, ligger det ned i en skuffe og så gør ingenting, siger hun.
Grib bolden
Hos den offentlige Styrelsen for Patientsikkerhed fastslår Lena Graversen, chef for kontoret for videnformidling og læring, at sundhedsvæsnet er blevet bedre til at lære af sine fejl. Men at arbejdet med patientsikkerhed aldrig stopper.
- Det er noget, man kan arbejde med hele tiden og blive bedre og bedre til, siger hun.
Hvis ansvar er det, at den her læring af fejl faktisk bliver ført ud i livet? - Nu er det sådan, at Styrelsen for Patientsikkerhed samler al den her viden både fra klagesager, utilsigtede hændelser og fra tilsyn, og så deler vi den ud til sundhedsvæsenet med de her vigtige områder, hvor vi synes, der er noget læring at hente. Og så er det sundhedsvæsenet, som skal gribe den her bold, at omsætte det til praksis og læring, siger Lena Graversen og tilføjer:
- Vi har i øjeblikket en dialog i gang med KL og Danske Regioner om at få beskrevet den her ansvarsfordeling, sådan så det bliver helt tydeligt, hvem der gør hvad på det her område.