Hospitalerne er for dårlige til at lære af deres fejl

Forkert medicinering og prøvesvar, der bliver væk, er blandt de fejl, som går igen år efter år på hospitalerne.

De opsøger lægerne for at få det bedre, men for mange ender mødet med sundhedsvæsnet med endnu flere problemer. (Foto: © Melodi2, Stock.xchng)

I et årti har man arbejdet på at gøre det mere sikkert for patienter at være indlagt på hospitalet.

På trods af det viser nye tal for 2013, at læger og sygeplejersker sidste år indberettede præcis de samme typer fejl til Patientombuddet, som alle de foregående år.

Næsten hver fjerde indberetning drejer sig stadig om patienter, der får den forkerte medicin. Andre hyppige fejl er prøvesvar, der bliver væk, og ting, der går galt under operationer.

- Det er de samme fejl, der går igen og igen, og antallet er procentvist fuldstændigt det samme her ti år efter. Det er deprimerende, siger overlæge i Patientombuddets Læringsenhed, Jørgen Hansen.

Vi ser ingen effekt

Han havde håbet, at tallene ville begynde at falde nu, og sygehusene begyndte at få ryddet op i de her typer af fejl.

- På nuværende tidspunkt burde vi kunne se en effekt af vores arbejde i tallene, og det kan vi desværre ikke, siger Jørgen Hansen.

Det går for langsomt

Danske Patienter, der er paraplyorganisation for patientforeningerne, mener også, det går alt for langsomt med at få ryddet op i fejlene.

- Vi synes ikke det går stærkt nok med at finde løsninger på de problemer, som indberetningerne peger på, siger chef for kvalitet og politik, Annette Wandel:

Danske Patienter mener, at sygehusene skal være hurtigere og bedre til at analysere tallene og finde nogle løsninger på de mange fejl.

- Vi skal have en mere effektiv proces, så vi får skabt noget handling ude på sygehusene, siger Annette Wandel.

Det er op til ledelsen

Ifølge Patientombuddet sker der ikke det forventede fald i antallet af fejl, fordi det endnu ikke er lykkedes at få fat i ledelserne på sygehusene.

- Vi har nu fået læger og sygeplejersker til at indberette det, når de har lavet en fejl. Men vi er ikke i mål, for vi mangler stadig at få fat i dem, der reelt har magt til at skabe ændringer, og det er ledelserne, siger overlæge i Patientombuddets Læringsenhed, Jørgen Hansen.

For hele systemet med indberetning af fejl til Patientombuddet er lavet for, at ledelserne kan se, hvilke fejl, der sker andre steder, og så forhindre, at de kommer til at ske på deres egen afdeling.

- Hvis de for eksempel kan se, at der er sket en fejl, hvor en patienthenvisning strander i et dueslag hos en læge, der er væk i et halvt år, så skal ledelserne på de andre afdelinger sørge for at den fejl aldrig sker hos dem, siger Jørgen Hansen.

Han bliver bakket op af Dansk Sygeplejeråd:

- Der bliver ikke arbejdet nok med fejlene på ledelsesplan, og det er noget skidt, for det er patienterne, det går ud over, siger næstformand i Dansk Sygeplejeråd, Dorte Steenberg.

Vil kigge på problemet igen

Hos Danske Regioner tager man tallene alvorligt.

- Selvfølgelig skal vi lære af fejlene, det er hele hovedpointen med systemet, siger formand for sundhedsudvalget, Ulla Astman.

- Der skal ikke være nogen som helst tvivl om, at patientsikkerhed skal være en integreret måde at lede et sygehus på.

- Vi har en lang række initiativer i gang i forhold til medicineringsfejl og for at undgå infektioner og skader, så vi er altså i fuld gang, understreger Ulla Astman.