Da den 17-årige Hans Petersen nytårsmorgen ringede til Region Hovedstadens Akuttelefon 1813 med klare symptomer på meningitis, var det i første omgang en jordemoder, der tog telefonen.
Akuttelefonen har nemlig været indrettet på den måde, at både jordemødre, sygeplejersker og læger har siddet i front ved telefonerne, mens der bagved dem har siddet læger, som kan rådgive i tvivlstilfælde.
Så sent som i går oplyste direktør for akutberedskabet i Region Hovedstaden Freddy Lippert, at der fortsat var to jordemødre ansat hos 1813.
Men det ændrer sig nu, fortæller regionrådsformand i Region Hovedstaden Sophie Hæstorp Andersen (S).
De to jordemødre, der hidtil har besvaret akuttelefonen, vil ikke længere blive vagtsat.
- Det er ikke fordi, at jeg har noget at udsætte på de to personer som sådan, men det har aldrig været meningen, at akuttelefonen skulle betjenes af andet end læger og sygeplejersker. Derfor bliver det nu sådan, at de to jordemødre ikke længere tager telefonen, siger hun.
Forkert diagnose
Jordemoderen, der besvarede Hans Petersens opkald nytårsmorgen, stillede ikke den korrekte diagnose.
Den 17-årige dreng fortalte ellers, at han havde stærke smerter i benene og store, sorte mærker på kroppen, som var dukket op inden for de seneste fire til fem timer.
Ifølge eksperter i infektionsmedicin er det tydelige tegn på smitsom meningitis, der skal behandles hurtigst muligt.
Jordemoderen spurgte en rådgivende læge til råds, men denne vurderede ifølge Region Hovedstadens akutberedskab, at der var tale om en mindre farlig sygdom.
Derfor blev der ikke sendt en lægeambulance af sted til Hans Petersen, som i stedet blev bedt om at køre på hospitalet med sine forældre.
'Rystende ringe' undersøgelse
1. januar døde Hans Petersen, og begge sundhedsansatte er kommet under skærpet tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed.
Derudover har regionrådsformand Sophie Hæstorp Andersen i dag oplyst, at eksterne eksperter skal undersøge, om de rådgivende læger har tilstrækkelige og de rigtige kompetencer til at vejlede frontpersonalet.
Eksperter har over for DR vurderet, at den læge, der stod med ansvaret hos akuttelefonen 1813, da Hans Petersen ringede om hjælp, ikke havde de nødvendige faglige kvalifikationer.
I den egenundersøgelse, som Region Hovedstaden tidligere har lavet af forløbet, behandlede man ikke spørgsmålet om, hvorfor lægen stillede den forkerte diagnose, og om det kunne have noget med lægens kvalifikationer at gøre.
Det faldt både de pårørende og eksperter for brystet, der mente at undersøgelsen "var rystende ringe”.
Regionrådsformand: Vi skal være bedre til at lytte til de pårørende
Regionsrådsformanden siger i dag, at hun godt kan forstå, hvis Hans Petersens forældre er skuffede over, at det centrale spørgsmål ikke var med.
- Vi har ikke været en lærende organisation, der har været gode nok til at tage imod og lytte til, hvad de pårørende fortalte os, siger Sophie Hæstorp Andersen.
Hun er enig i, at der er et blindspot i undersøgelsen, når det handler om de rådgivende læger på akuttelefonen.
Du siger, det er et blindspot, men Hans' far siger, at han har fortalt om det, skrevet om det her og gjort opmærksom på det. Så det kan vel ikke være noget, man bare har overset?
- Det viser mig, at man bliver nødt til at blive bedre til at lytte til de pårørende, både når det handler om at erkende, at der er tale om meningitis, men også efterfølgende, når vi laver kerneårsagsanalyse. Det er også derfor, at vi nu har truffet en politisk beslutning om, at vi skal lave en ekstern analyse af, hvad det er for kompetencer, vi har til stede, når det handler om akuttelefonen, siger regionrådsformanden.
V: Skal ikke forsøge at skjule fejl
Venstre i Region Hovedstaden hilser den eksterne undersøgelse velkommen, men undrer sig over forløbet.
- Vi undrer os over, at der skal gå så langt tid med alle mulige systemforsøg på bortforklaringer, før der gribes til en ekstern undersøgelse som redskab, udtaler han i en skriftlig kommentar.
Ifølge Martin Geertsen er det nødvendigt at erkende, at der vil blive begået fejl i sundhedsvæsenet.
- Vi skal blive bedre til at kommunikere og for alt i verden ikke mere eller mindre bevidst forsøge at skjule de fejl, der uundgåeligt bliver begået, skriver han.