Ronni var ved at få medgang i livet. Det gik godt, så lægger han sig til at sove med planer for næste dag, spiser klementiner og drikker cola og dør så af medicinforgiftning. Tragisk, at han døde af det, som han fik at vide, ville hjælpe ham. Nemlig pillerne.
Ordene har Alan Nielsen skrevet, efter at han mistede sin søn, Ronni Kristensen. Som forælder troede Alan Nielsen med god grund, at det ville hjælpe hans søn, at han begyndte til psykiater tilbage i 2008. Psykiateren var jo professionel og autoriseret af Sundhedsstyrelsen, tænkte han.
I dag står det klart, at det ikke gik, som Alan Nielsen forventede.
Her folder vi Ronni Kristensens historie ud. En historie om en livsfarlig behandling, der fortsatte, uden at myndighederne greb ind - selvom advarslerne hobede sig op.
En gæv gut I sin stue i hjemmet ved Grindsted kigger Alan Nielsen på et foto af Ronni Kristensen fra hans første skoledag. En lyshåret dreng med et smil om munden, og skoletasken hængende løst over skuldrene.
- Han var en rigtig gæv gut, siger Alan Nielsen.
Mens verden dengang lå åben for Ronni Kristensen, snævrede den sig med årene mere og mere ind. Han fik psykiske vanskeligheder, blev diagnosticeret med ADHD og fik konstateret leversygdommen hepatitis C. Efter et røveri som 19-årig endte han i fængsel og udviklede et misbrug.
Da Ronni Kristensen var 27 år i 2008, begyndte hans liv dog med små skridt at bevæge sig i den rigtige retning. Han kom i behandling for sit misbrug og blev i december henvist til en psykiater.
Det glædede hans far.
- Jeg mente, at når han var ved en psykiater, var han i gode hænder. Så var der én, der fulgte op på Ronni og var dygtig til at medicinere og følge hans psyke, hans ADHD og hans paranoide tanker, siger Alan Nielsen i dag.
Bekymrende bagage Men psykiateren var ikke dygtig til at medicinere, viser dokumenter fra både Patientombuddet, Patienterstatningen og Sundhedsstyrelsen, som DR Nyheder har fået indsigt i.
I løbet af de tre år, Ronni Kristensen var patient hos ham, fik Sundhedsstyrelsens embedslæger over 20 indberetninger om psykiateren fra læger, kommuner, misbrugscentre, patienter og pårørende.
Indberetningerne handlede blandt andet om, at psykiateren udskrev medicin med alt for løs hånd, ofte i for høje doser, og at han ikke havde styr på diagnoserne.
Advarslerne føjede sig til gammel viden om, at psykiateren tilbage i 2002 pådrog sig en svær hjerneskade, og at både hans arbejdsgiver dengang og flere speciallæger vurderede, at han ikke var i stand til at arbejde selvstændigt.
Embedslægerne holdt tre møder med psykiateren i løbet af 2010 og 2011, men valgte ikke at sende sagen til den centrale del af Sundhedsstyrelsen, der kunne fratage ham autorisationen. Det blev afgørende for Ronni Kristensen.
En farlig cocktail I begyndelsen af behandlingsforløbet stillede psykiateren den diagnose, at Ronni Kristensen havde panikangst, var paranoid og havde skizoid personlighedsstruktur.
I første omgang fik Ronni Kristensen ordineret beroligende medicin, som går under navnet benzodiazepiner. I midten af 2009 udskrev psykiateren desuden medicinen Zyprexa med det aktive stof olanzapin, som, psykiateren mente, ville hjælpe på Ronni Kristensens paranoide tanker.
De to typer af piller er sammen en farlig cocktail. Som der står i Patienterstatningens lægelige vurdering af Ronni Kristensens sag:
"Olanzapin er givet samtidig med benzodiazepiner, der har en hæmmende effekt på centralnervesystemet, hvorfor der skal udvises særlig forsigtighed."
Alt for høj dosis Forsigtighed var dog langt fra det, der karakteriserede psykiaterens udskrivning af medicin til Ronni Kristensen.
Når man begynder at tage Zyprexa, bør man ikke få mere end mellem 10mg og 20mg om dagen. I helt særlige tilfælde kan patienter få op mod 40mg om dagen, men så skal de være indlagt og overvåges nøje.
Har man hepatitis, som Ronni Kristensen havde, skal lægen ifølge medicinalfirmaets vejledning helt stoppe behandlingen med Zyprexa.
Alle de retningslinjer fulgte psykiateren ikke i Ronni Kristensens tilfælde. En række dokumenter viser, at psykiateren i over to år ordinerede mellem 80mg og 100mg Zyprexa til Ronni Kristensen om dagen.
Nogle gange 100mg - altså langt mere end dobbelt så meget som den anbefalede maksimale dosis.
- Helt forfærdeligt
Det er uforsvarligt at give så høje doser, mener flere førende eksperter inden for psykiatri, som DR Nyheder har fået til at se på sagen.
- Jeg kan faktisk ikke forstå, hvordan man kan finde på det, siger Poul Videbech, overlæge og professor i psykiatri ved Aarhus Universitetshospital.
Og fra formanden for Psykiatrifonden, Anne Lindhardt, lyder det sådan her:
- Man udskriver ikke doser i den størrelsesorden. Det er selvfølgelig helt, helt forfærdeligt.
Tog 65 kilo på Kritikpunkterne stopper imidlertid ikke ved overmedicineringen. I sagens dokumenter fremgår det også, at psykiateren aldrig lagde en skriftlig plan for, hvordan Ronni Kristensen skulle trappe ud af Zyprexa. Noget han burde have gjort, da man nemt kan blive afhængig af pillerne.
Derudover vurderede psykiateren ifølge Patientforsikringen hverken effekten eller bivirkningerne ved behandlingen af Ronni Kristensen.
Det var ellers tydeligt at se, at der var alvorlige bivirkninger. I løbet af halvandet år steg Ronni Kristensens vægt fra 70kg til 135kg - formentlig på grund af Zyprexa, da ekstra vægt er en meget almindelig bivirkning ved medicinen.
Et skræmmende blik Ronni Kristenens forandring gjorde stort indtryk på Alan Nielsen, da han så ham, efter at han havde været i behandling i noget tid. De to havde ikke set hinanden længe, og det var en helt anden søn, der mødte ham den dag i Herning.
- Jeg fik simpelthen et chok, da jeg så ham. Han var helt udspilet. Han var blevet kraftig, og han havde et blik i sine øjne, som skræmte mig lidt. Jeg tænkte, hvad tænker han på. Han måtte simpelthen få noget stærk medicin.
Alan Nielsen bekymrede sig dog ikke mere over det, da han regnede med, at hans søn var i gode hænder:
- Han var ved en psykiater, og det tager jeg som en højtuddannet person, der ved, hvad han giver af medicin, og hvad personen fejler. Så jeg var rimelig tryg ved det, selvom jeg synes, at det var voldsomt.
Ligsynet Ronni Kristensen døde den 7. december 2012 - 30 år gammel.
- Han sov stille ind. Sådan fik vi fortalt det af politiet i første omgang, fortæller Alan Nielsen.
Men obduktionen af Ronni Kristensen gemmer på en mere nuanceret historie. Sundhedsstyrelsens embedslæger havde egentlig takket nej til en obduktion, selvom Ronni Kristensen havde været patient hos en psykiater, hvis behandlinger embedslægerne på det tidspunkt havde fået en lang række advarsler om.
Ligsynet blev kun gennemført, fordi den lokale vicepolitikommissær ønskede det.
Obduktionsrapporten fra Retsmedicinsk Institut under Aarhus Universitet viser, at der blev fundet så meget olanzapin i Ronni Kristensens blod, at "den påviste koncentration af olanzapin er forenelig med dødelig eller svær forgiftning".
Obduktionen Blot to dage inden Ronni Kristensens død blev der udstedt medicin til ham, og i patientjournalen kan man se, at det var psykiateren, der havde ordineret en for stor mængde.
Ronni Kristensen tog altså ikke for meget medicin på egen hånd.
- Dødsfaldet er tragisk, men hele optakten til dødsfaldet er tragisk - uanset hvad han har fejlet, er behandlingen helt forkert, siger professor Poul Videbech.
Efter obduktionen lagde embedslægerne ikke sagen fra sig med det samme. I dokumenterne kan man se, at de fandt grundlag for at undersøge dødsfaldet nærmere, men DR Nyheder har ikke fået indsigt i, hvordan det blev undersøgt.
I marts 2012 - tre måneder efter Ronni Kristensens død - overdrog embedslægerne hele sagen om den hjerneskadede psykiater til Enhed for Tilsyn i Sundhedsstyrelsen.
Derefter gik der 14 måneder, inden Sundhedsstyrelsen i maj 2013 fratog den hjerneskadede psykiater sin autorisation midlertidigt. På det tidspunkt havde Ronni Kristensen været død i halvandet år.
Dømt for grov forsømmelse Ved retten i Herning blev den nu tidligere psykiater 29. september 2014 kendt skyldig i, at han i forbindelse med behandling af Ronni Kristensen har "udvist grovere forsømmelse og/eller skødesløshed i udøvelse af sin virksomhed", hvilket er i strid med autorisationsloven.
I sin afgørelse lægger retten vægt på, at psykiateren "ordinerede medicin i det omfang, som patienten ønskede, uagtet der var tale om en væsentlig højere dosis end anbefalet og uagtet risikoen for forgiftning blev forøget".
Eks-psykiateren nægtede sig skyldig. Han erkendte dog, at han godt vidste, at Ronni Kristensen ikke måtte få mere end 40mg olanzapin om dagen og sagde, at der var en plan for behandlingen.
I rettens dombog er der referet sådan her fra eks-psykiaterens vidneudsagn.
"Han havde en plan i hovedet. Han får det ikke altid skrevet ned. Det kan godt være svært at holde styr på, men det er ikke så vigtigt."
Ikke dømt for dødsfald
Mens retten idømte eks-psykiateren en bødestraf for grov forsømmelse, mente domstolen ikke, at det kunne bevises, at psykiaterens behandling var skyld i Ronni Kristensens død.
Anderledes ser en lægelig konsulent i Patientforsikringen på sagen. Han konkluderede en måned før retssagen, at det var det aktive stof i Zyprexa, olanzapin, der slog Ronni Kristensen ihjel. Dengang skrev han i forbindelse med Patienterstatningens vurdering af sagen:
"Dødsfaldet, der tilskrives forgiftning med Olanzapin, er således forårsaget af behandlingsforløbet hos (eks-psykiateren red.)"
Hvem holder øje?
Alan Nielsen er særligt uforstående overfor, at psykiateren kunne skrive så høje doser ud til hans søn i to et halvt år, uden at nogen stoppede ham:
- Der må da være nogen et sted, der holder lidt øje med, hvad den mand skriver ud af recepter. De må da have set, at det var et helt vildt stof at skrive ud. Det er grotesk, at han fik lov til at fortsætte.
Han er ikke alene om at undre sig. Både Poul Videbech, Anne Lindhardt og overlæge i psykiatri og misbrugsekspert Henrik Rindom har begge set på sagen og undrer sig over forløbet.
- Der er så mange aspekter i den her sag, hvor jeg må undres over, hvorfor man ikke har grebet ind over for dét, der er sket, siger Henrik Rindom.
Gravsted med mor
Ronni Kristensen ligger i dag begravet ved siden af sin mor.
Alan Nielsen besøger jævnligt gravene. Han ville ønske, at det fik større konsekvens, at Sundhedsstyrelsen ikke fratog psykiateren autorisationen langt tidligere.
- Hvis (eks-psykiateren red.) er syg, er det ikke ham, jeg går efter. Så er der Sundhedsstyrelsen og embedslægen tilbage, og der mener jeg virkelig, at der skal falde brænde ned.
Psykiater vil ikke udtale sig
DR Nyheder har talt med den tidligere psykiater, men han ønsker ikke at udtale sig i et interview til DR Nyheder om sagen eller om den omfattende kritik, der i øvrigt er rejst imod ham for hans arbejde som psykiater.
Det begrunder han med hensynet til sin familie og med bekymring for, at sagen vil skade det yoga- og meditationscenter, han er i gang med at opbygge.
Hans autorisation som psykiater træder i kraft igen 8. maj i år - med mindre Sundhedsstyrelsen forinden har indbragt sagen for en domstol.
Svar fra Sundhedsstyrelsen
DR Nyheder har desuden bedt Sundhedsstyrelsen svare på en række spørgsmål i sagen, herunder om hvorfor den ikke greb ind og stoppede psykiateren langt tidligere, end det skete.
Sundhedsstyrelsen har afvist at stille op til et interview, men har sendt et skriftligt citat fra direktør med særligt ansvar for tilsyn, Anne-Marie Vangsted:
"Sundhedsstyrelsen fratog den 8. maj 2013 (psykiateren red.) hans autorisation midlertidigt under henvisning til § 8, stk. 1 (overhængende fare). Sagen vedr. (psykiaterens red.) permanente autorisationsfratagelse ligger for tiden i Retslægerådet, der i medfør af autorisationslovens § 9,stk. 2, skal udtale sig inden en evt. sag anlægges."
"På grund af sagens karakter og hensynet til beskyttelse af personfølsomme oplysninger kan Sundhedsstyrelsen ikke kommentere yderligere på sagen."
Du kan læse mere om den hjerneskadede psykiater på temasiden her.
Hvis du har mistanke om, at du er blevet fejlbehandlet af den hjerneskadede psykiater fra Vestjylland, skal du kontakte din praktiserende læge. Det oplyser Region Midtjylland til DR Nyheder.
Og hvis du mener at have oplysninger i sagen, hører vi gerne fra dig på tipos@dr.dk