For knap et år siden satte den daværende sundhedsminister Astrid Krag (S) en kulegravning af Sundhedsstyrelsens tilsyn i gang.
Den udkom i dag, onsdag, og konkluderer, at der er væsentlige mangler i tilsynet. Blandt andet konkluderer den internationale ekspertgruppe bag undersøgelsen, at Sundhedsstyrelsen ikke har reageret eller har reageret for langsomt på en række henvendelser om fejl fra både patienter og læger.
Da Astrid Krag satte undersøgelsen i gang var det direkte udløst af DR's afdækning af sagen om psykiateren Arne Mejlhede. Men undersøgelsen blev også begrundet i flere andre tidligere sager, der var rullet ud i pressen.
Få et overblik over de forskellige sager, der førte til undersøgelsen her:
Psykiater-sagen
I april sidste år blev den nordjyske psykiater Arne Mejlhede kritiseret for at overmedicinere og fejlbehandle flere af sine patienter.
På bare tre år havde psykiateren fra Hobro fået hård kritik hele 11 gange i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, som er det øverste klagenævn inden for patientsager.
Både læger og pårørende havde siden 1990'erne uafhængigt af hinanden forsøgt at slå alarm ved at henvende sig til Sundhedsstyrelsen. Først i 2008 begyndte Sundhedsstyrelsen at se nærmere på psykiateren efter et dødsfald hos en en af hans patienter. Men sagen lå stille i lang tid, og først i slutningen af 2012 gav styrelsen Arne Mejlhede en første påtale.
Sagen om hjerneskadede børn
I juni sidste år kunne Berlingske fortælle om fatale bivirkninger ved fødselspræparatet Misoprostol. Et af problemerne var ifølge Berlingske, at medarbejderne i Sundhedsstyrelsen ikke reagerede hurtigt nok på advarsler fra fagfolk om Misoprostols alvorlige bivirkninger.
Sundhedsstyrelsen ved ikke, hvor mange fejl der er sket, men to lektorer fra jordemoderskolen har kendskab til 12 sager, hvor Misoprostol-præparatet Cytotec er under mistanke for at have medført voldsomme fødsler med alvorlige bivirkninger.
I tre af tilfældene er spædbørnene døde under fødslen.
Omniscan-sagen
I 2010 kom det frem, at kontrastmidlet Omniscan gjorde alvorligt syge nyrepatienter endnu mere syge, når de blev scannet. Mindst 40 patienter fik erstatning på flere millioner fra Patientforsikringen.
Sundhedsministeriet bad i marts 2011 Kammeradvokaten om at gennemgå sager, hvor ministeriet har betalt danske patienter erstatning for skader fra Omniscan.
Mammografi-sagen
I 2010 kom det frem, at private klinikker overså brystkræft hos flere kvinder. Kvinderne havde selv mærket en knude i deres bryster. De blev henvist til private klinikker, hvor de fik at vide, at de var raske, men senere viste undersøgelser det modsatte.
Efter afsløringen meldte Sundhedsstyrelsen ud, at det ikke var styrelsen, men regionerne der havde ansvar for at sikre kvaliteten.
Minister: Det vil føre til ændringer
På baggrund af den kritiske rapport, der udkom i dag onsdag, skal Sundhedsstyrelsen nu udarbejde en handlingsplan for at få rettet op på de mange problemer.
Der er blandt andet særligt behov for at forbedre det kontrolsystem, som skal sikre, at danskerne ikke fejlopereres, diagnosticeres forkert eller overmedicineres.
- Det kommer bestemt til at føre til ændringer i Sundhedsstyrelsen. Det kan også kræve lovgivning, som jeg vil være klar til at gennemføre, siger sundhedsminister Nick Hækkerup.